Francisco Rodríguez Pulido
Efectivamente para el nuevo periodo necesitáramos cambios relevantes. Orientemos insisto. el modelo comunitario de salud mental hacia la defensa de los derechos humanos y hacia el ejercicio de ciudadanía, siendo el empoderamiento de los usuarios no una finalidad, sino un camino. Cada vez más, el modelo hegemónico reduccionista biomédico está entrando en colapso al no avanzar en la explicación etiopatologica de los trastornos mentales, después de la ingente inversión en la década del cerebro. Hay muchas más novedades en los últimos tiempos en la esfera de las terapias psicológicas, que de nuevos fármacos, como hemos visto en esta mañana, y cada vez sabemos más de los efectos perniciosos de estos. Tenemos un arsenal terapéutico psicológicos y de terapias psicosociales, formemos a nuestros profesionales de manera extensiva, así lo hicieron en Finlandia para ofrecer nuevos servicios. Pero se necesita un compromiso firme institucional y una voluntad política para cambiar las cosas. No vale el voluntarismo, se agota en el tiempo. Ofrecer terapias psicológicas y psicosociales, no puede quedar en la buena voluntad de los profesionales, debe estar incorporado a la cartera de servicios en materia de salud mental por cierto ¿ alguien me podría decir dónde se puede encontrar la cartera de prestaciones en materia de salud mental de la comunidad canaria?.
En este modelo actual lo relevante es el síntoma como “hecho” frente al modelo de la subjetividad y lo relacional, como un relato personal, donde el síntoma tiene una significación que cobra sentido en los contextos y en lo biográfico. Este conjunto de circunstancias hace que focalicemos la atención a la salud mental, hacia los determinantes sociales y económicos de la salud, mediante la promoción y prevención de la salud en la población general, en la población con determinadas circunstancias vitales de riesgo, y las políticas de atención sanitaria dirigida a unos servicios basados en los derechos humanos.
Esto significa. la necesidad de colocar en primer plano, para el próximo periodo, la conexión, los significados y los valores y de considerar de manera holística que la atención de la salud mental consiste simplemente en diagnosticar y medicar. El significado de Recuperación puede ser diferente para cada persona, y por lo tanto cada persona tiene la oportunidad de definir lo que la Recuperación significa para ella y en que esfera de su vida desea centrase como forma de su propio viaje de Recuperación. El cambio de paradigma vendrá dado por la acción conjunta del ejercicio de la ciudadanía y el acceso de oportunidades y el disfrute de los avances de la sociedad de nuestro tiempo.
En muchas partes del mundo existen ejemplos de buenas prácticas, servicios basados en la comunidad que están centrados en la Persona y orientados hacia la Recuperación y que se adhieren hacia las normas de los derechos humanos. Se requieren cambios importantes en el sector social para apoyar el acceso a la educación, al empleo, la vivienda y las prestaciones sociales para las personas con experiencias vividas de psicosis. Esto es esencial para lograr los cambios que exigen la Convención Internacional de los derechos de las personas con Discapacidd, a la que nuestro país se adherido. El mundo no es lo más cercano.
Asimismo, a la vez que mejoramos el modelo actual en una orientación comunitaria y psicosoacial, debemos ampliar nuestro marco de influencia e intervención hacia un modelo de cuidados de la cronicidad basada en la cercanía, y una presencia significativa en las políticas de salud pública en materia de promoción y prevención de la salud mental. Nuevos sectores se nos vienen presentando con una alta vulnerabilidad, que debemos contemplarlos en nuestras acciones, y en caso grupo definir el para, cómo y con quienes, realizamos nuestro apoyo. No debemos seguir fuera de lo que está ocurriendo socialmente.
En este sentido en los próximos años, desde las políticas públicas debemos ofrecer una mayor atención a la salud mental, en su vertiente de los determinantes económicos y sociales de la salud. Existe fuerte evidencia que vincula las condiciones económicas y sociales en las que viven las personas y su bienestar psicológico. El estatus socioeconómico, las características de los vecindarios, la exposición a la violencia, la pertenencia a minorías raciales o étnicas, el género y el rápido cambio social influyen en el bienestar psicológico y confieren un riesgo diferencial para una variedad de trastornos mentales. Los tres determinantes identificados de la salud mental son la inclusión social, la ausencia de discriminación y violencia y la participación económica (VicHealth, 2005), Estas exigencias de acciones nos exigen ocupar un lugar más visible institucionalmente por lo que reclamó una Dirección General de Salud Mental para la próxima década adscrita a la Presidencia del Gobierno de Canarias, cómo en su día se valoró, para la atención a las Drogodependencias. Veremos.
Será más que necesario generar cambios y mejorar la forma de proceder. Para poder llevarlo a cabo, se pide a todas las partes interesadas su colaboración para reorganizar los entornos que influyen en la salud mental y mejorar los sistemas que atienden a la población. Reorganizar los entornos que influyen en la salud mental como los hogares, las comunidades, las escuelas, los lugares de trabajo, los servicios de atención de salud o el medio natural: fomentar la colaboración intersectorial, aplicar las medidas necesarias para mejorar los entornos de salud mental y promover el acceso a espacios verdes. Reforzar la atención de salud mental cambiando los lugares, modalidades y personas que ofrecen y reciben atención de salud mental: establecer redes de servicios interconectados dotados de apoyo mediante la combinación de servicios de salud mental y otros servicios más allá de la salud.
En este sentido debemos realizar acciones en los siguientes grupos potencialmente vulnerables:
Acciones para la integración de la salud mental perinatal en los servicios de salud maternoinfantil.
Una de cada 10 madres en los países de rentas altas experimentará un problema de salud mental durante el embarazo o en el año posterior al parto; 1 de cada 5 mujeres en el caso de los países con rentas más bajas. Entre las mujeres con problemas de salud mental perinatal, el 20% experimentará pensamientos suicidas o llegará a autolesionarse. La detección, el diagnóstico y el manejo de los problemas de salud mental perinatal en los servicios de salud maternoinfantil, es por tanto, fundamental para el bienestar de las madres, sus bebés y sus familias.
Acciones sobre la población longeva.
La longevidad es una de las características del mundo actual. En este contexto de un mayor envejecimiento de la población, los probelas de salud en las personas mayores, su dimensión psicológica, se han vuelto cruciales. Todas las profesiones vinculadas con la salud está relacionada con los cuidados y apoyos a este segmento de edad. Cada una de las disciplinas implicadas pueden verse confrontadas con situaciones psiquiátricas. La atención en salud mental, es un componente básico de la atención sociosanitaria. Una cooperación de calidad resulta indispensable. El número de pero más longevas que viven solas cada vez será mayor, lo que está requiriendo servicios y apoyos de la comunidad, para garantizar más años a la vida y de la mayor calidad posible.
Acciones sobre el mundo del trabajo.
Las estrategias prácticas esbozadas en un informe conjunto de la OMS y la OIT, nos servirán de referencia. El trabajo amplifica problemas sociales más amplios que afectan negativamente a la salud mental, como la discriminación y la desigualdad. La intimidación y la violencia psicológica (también conocida como “mobbing”) son las quejas clave de acoso laboral que tienen un impacto negativo en la salud mental. Sin embargo, hablar o revelar la salud mental sigue siendo un tabú en los entornos laborales de todo el mundo. Recomiendan medidas para hacer frente a los riesgos para la salud mental, como la gran carga de trabajo, los comportamientos negativos y otros factores que generan angustia en el puesto de trabajo. Se recomienda que se forme a los directivos, y no sólo a sus empleados, para que puedan prevenir los entornos laborales estresantes y responder a los trabajadores que sufren. El 15% de los adultos en edad de trabajar experimentaron un trastorno mental según el Informe Mundial de Salud Mental de la OMS publicado en junio de 2022
Acciones sobre el cambio climático.
Las conclusiones un informe reciente del Grupo Intergubernamental de Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC), publicado en febrero de este año, la rapidez del cambio climático supone una amenaza cada vez mayor para la salud mental y el bienestar psicosocial, al provocar trastornos que van desde el malestar emocional hasta la ansiedad, la depresión, el dolor o las conductas suicidas. Es evidente que el cambio climático afecta a muchos de los determinantes sociales que ya están conduciendo a enormes cargas de la salud mental en todo el mundo. Coincidentemente, Palinkas & Wong (2020) analizaron la bibliografía existente respecto al impacto que las diferentes manifestaciones efecto del CC (huracanes, inundaciones, olas de calor, aumento del nivel del mar, etc.) tienen en la salud mental: aparición de trastornos por estrés post-traumático, de ansiedad y del ánimo; disrupción del sueño, suicidio e ideación suicida y disminución de la propia identidad, entre otros.
Acciones para reducir la mortalidad prematura de las personas con TMG. Atendiendo al principio de no discriminación y cobertura universal de salud, incorporados en la meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (“Para 2030, reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles mediante la prevención y el tratamiento y promover la salud mental y el bienestar”), se debe ofrecer a las personas con TMG al menos el mismo nivel de tratamiento para las afecciones de salud física y sus factores de riesgo que a la población general. Las Directrices sobre tratamiento de afecciones de salud física en adultos con trastornos mentales graves se presentarán recomendaciones actualizadas y basadas en la evidencia para apoyar la ampliación a mayor escala de la atención de las afecciones de salud física y sus factores de riesgo que afectan la vida de las personas con TMG a nivel mundial. mundial.
Acciones dirigidas a los refugiados y emigrantes ilegales.
Siguiendo el protocolo del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), el personal de atención primaria puede ofrecer apoyo psicosocial básico a los refugiados y a las personas expuestas a traumas o a la pérdida de seres queridos en otras situaciones. El tipo de apoyo ofrecido abarca los primeros auxilios psicológicos, la gestión del estrés, y la ayuda a los afectados para enseñarles métodos de afrontamiento positivos y posibilidades de apoyo social, o reforzarlos en su caso. Se recomienda una mayor capacitación y supervisión para ampliar las posibilidades de acceso a esos métodos psicoterapéuticos efectivos. Las políticas de juventud pueden garantizar una identificación e intervención más oportunas
Acciones sobre los adolescentes y la infancia.
Un metanálisis reciente sobre la edad de inicio encontró que alrededor de la mitad de todas las condiciones de salud mental se establecen a los 18 años, y dos de cada tres a los 25 años (Solmi et al., 2021) , en consonancia con hallazgos anteriores que han demostrado que las condiciones de salud mental surgen predominantemente desde la niñez hasta la adultez temprana (Kessler et al., 2005) . Esto significa que, en muchos casos, los síntomas y signos de problemas de salud mental son evidentes desde una edad temprana, lo que hace que las intervenciones de salud mental y el apoyo en la niñez, la adolescencia y la juventud sean particularmente importantes. Si los problemas de salud mental no se abordan durante este período, los síntomas y las condiciones pueden deteriorarse y evitar que las personas vivan vidas laborales satisfactorias y productivas, Las escuelas y las instituciones educativas juegan un papel particularmente importante en la promoción de la salud mental de los niños, adolescentes y jóvenes. Por lo tanto, es fundamental monitorear y mejorar el entorno escolar y preescolar en general para promover el aprendizaje socioemocional y la salud mental a través de intervenciones en toda la escuela. La asistencia irregular a la escuela a menudo puede ser uno de los primeros signos de problemas de salud mental y, finalmente, dar lugar a un abandono escolar prematuro.
La niñez, la adolescencia y la juventud son etapas de la vida que también se caracterizan por importantes transiciones vitales que pueden ejercer presiones significativas sobre la salud mental. Durante el periodo de alrededor de 20 a 30 años, las personas tienen que adaptarse de ser totalmente dependientes de un cuidador a ser autosuficientes contribuyentes a la sociedad. Las políticas para apoyar a los jóvenes en la transición de la educación secundaria a la educación postsecundaria y al mercado laboral, y la necesidad de garantizar el acceso al tratamiento para las personas con problemas de salud mental a través de cada una de estas transiciones. Desarrollar programas de prevención del sucidio de manera universal en la mundo escolar y de la prevención de la depresión en la educación secundaria. El liderazgo de estos, programas debe ser la consejeria de Sanidad, no como está ocurriendo en la actualidad, que numerosas iniciativas y ocurrencias están apareciendo en nuestra tierra, sin coherencia ni una sistemática consensuada,
Incorporar la visión de géneros en las políticas de salud mental.
Muchas veces las disciplinas de la salud mental patologizan la angustia de las mujeres, ignoraron sus realidades sociales y proporcionaron un contexto para una mayor retraumatización y angustia. Debemos liberarnos de esta retraimatizacion para proporcionar un terreno fértil para desarrollar formas de comprensión centradas en la mujer para brindar intervenciones y apoyo que abordan una amplia gama de problemas y cuestionan las etiquetas de diagnóstico y los métodos de tratamiento, con el con el desarrollo de servicios de salud mental que fueran sensibles al género y que satisficieran mejor las necesidades de las mujeres, Los servicios no satisfacen las necesidades de las mujeres; en particular, no tienen en cuenta las necesidades derivadas del cuidado de los niños, la violencia doméstica, la experiencia del abuso sexual, el aislamiento social y la necesidad de seguridad. Los servicios reproducen las desigualdades, estereotipando a las mujeres y despreciando o menospreciando sus necesidades. Los servicios no son seguros para las mujeres y son vulnerables al acoso sexual, la agresión física y sexual, el abuso emocional, la discriminación (incluido el racismo) y los efectos nocivos de la medicación psiquiátrica. El predominio del modelo médico debilita aún más a las mujeres. Requiere que los profesionales utilicemos un enfoque más amplio sobre las desigualdades y las desventajas sociales para mantener la atención en la salud mental de las mujeres. Esto significa articular la relación entre las desigualdades sociales y la angustia mental, promover la práctica con información de género y abogar por la acción política. Esto necesariamente requiere trabajar en todos los sectores (por ejemplo, salud y el sistema de justicia penal) y forjar asociaciones con grupos del sector voluntario para tomar medidas positivas para el cambio y desafiar la cultura organizacional y los valores sociales arraigados en relación con el género.
Los derechos humanos y la relación de los servicios y los profesionales deberían basarse en varios ejes:
Por último los servicios de salud mental, basada en una política de respeto a los derechos humanos, deberá considerar estas tres acciones como Guías del ideario de buenas prácticas:
El respeto de su capacidad jurídica, el derecho a la autonomía personal.
Se respete el derecho a rehusar de tratamientos, que las prácticas se ajusten a la voluntad y las decisiones de las personas, y en caso, que se implemente medidas de apoyo para las personas, a través de las personas o redes de personas que esta asigne para sopesar diferentes opciones y decisiones. El consentimiento informado es una buena manera de mostrar acuerdo. Los planes de anticipación puede ser otra vía de acuerdo, En los módulos de capacitación de la OMS se proponen diversas estrategias para proteger la voluntad y las preferencias de las personas, Recientemente nuestro país, ha publicado una nueva ley (Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica – BOE.es) para el desarrollo de nuevos sistema de apoyo para respetar la capacidad jurídica para discapacidades psicosociales. La necesidad y proporcionalidad de las medidas de apoyo, siendo este en sus variadas formas (consejo, acompañamiento amistoso, ayuda técnica comunicación, toma de decisión delegada..; el eje central de esta legislación.
Prácticas no coercitivas referidas al uso de la persuasión, coerción, la amenazas para que las personas hagan cosas contra su voluntad.
A pesar de las evidencia significativas, que causan daño físico y psicológico incluso la muerte. Las personas que se han visto sometidas a estas prácticas las refieren como prácticas deshumanizadas, desempoderadas, irrespetadas, muchos lo relatan posteriormente como un trauma o nuevo trauma que empeora su afección e intensifican sus experiencias de malestar psicológico, el uso de prácticas coercitivas también tienen consecuencias negativas en el bienestar de los profesionales de la salud, Las prácticas de desescalada los planes individuales en caso de crisis, y las directivas anticipadas, serían prevalentes como prácticas.
Enfocar hacia la recuperación.
La Recuperación implica las dimensiones de conectividad, optimismo y esperanza, identidad, significado y finalidad y empoderamiento, para obtener el control de sus vidas y de su futuro y sus decisiones, pudiéndose vivir una vida plena en ausencia o presencia de síntomas. Eso si, el viaje que señala el propio usuario.
Para finalizar decirle que en el mundo hay muchos formas y maneras de cómo ofrecer apoyos y cuidados a las personas con problemas de salud mental, aunque sean de una forma limitada, las mismas deberían ser conocidas y estudiadas para valorar su viabilidad para nuestros contextos. A las generaciones más jóvenes corresponde esta labor y compromiso, para ofrecer otras alternativas a las formas actuales, de organización del sistema sanitario. Es posible realizar una práctica asistencial con unos valores y objetivos diferentes al paradigma actual, eso sí, si el compromiso y la innovación forma parte de nuestras vidas.
Dr. Francisco Rodríguez Pulido (Psiquiatra. Profesor Titular de Psiquiatría de la Universidad de La Laguna.
